Iškviestas cezario pjūvio operacijai, veterinarijos gydytojas galvoje braižo galimus scenarijus ir, pagal šeimininko ar pagalbon kviečiančio kolegos pasakojimą, bando įsivaizduoti, kas jo laukia. Visuomet tikisi įprastos procedūrų eigos, tačiau kartais tenka susidurti su retais atvejais, neįprastomis patologijomis. Viena tokių – alantojo ertmės vandenė.

Šįkart ūkininko skambutis ir prašymas atlikti karvei cezario pjūvį nekėlė abejonių, jog situacija neeilinė: kelias dienas karvė atrodė silpna, vis daugiau gulėjo, sunkiai stojosi ir labai mažai ėdė, neatrajojo. Maždaug prieš savaitę pastebėta, kad po truputį didėja pilvas, o prieš kelias dienas jis akivaizdžiai pradėjo pūstis. Iki veršiavimosi termino likusios dvi savaitės, laukiama dvynukų.

Vėliau paaiškėjo, kad tai retai aptinkama patologija – alantojo ertmės vandenė. Su tokia situacija pirmą kartą susidūrė ne tik ūkininkas, bet ir visi, bandžiusieji padėti. Deja, dvynukai buvo jau negyvi. Karvė po operacijos ir terapinio gydymo atsistojo, bandė ėsti žolę, tačiau po paros nugaišo. Keliomis dienomis anksčiau atlikta operacija būtų gerokai padidinusi tikimybę išgelbėti karvės gyvybę.

Taigi, kokia tai liga?

Vaisiaus vystymasis gimdoje

Besivystantį sausumos žinduolio vaisių fiziologiškai supa kelios struktūros. Arčiausiai kontaktuoja vaisiaus vandenys, esantys amniono maiše, apsaugantys nuo išdžiūvimo, amortizuojantys judesius ir spaudimą. Trynio maišas, kaip maisto medžiagų atsargų šaltinis, žinduoliams nėra toks reikšmingas, nes mityba vyksta per placentą, tačiau jis yra svarbus kiaušinyje, ne motinos organizme, besivystančiam embrionui. Alantojo maišas susijęs su besivystančia urogenitaline sistema, tad jame kaupiasi iš vaisiaus organizmo pašalinti ekskrecijos produktai. Be to, ši struktūra dalyvauja dujų apykaitoje dėl itin geros kraujotakos. Taip pat alantojo skysčius apžiūrime atlikdami ankstyvąją veršingumo diagnostiką nuo 28 dienos. Nuo vaisiaus membranų tirpių medžiagų pralaidumo ir pajėgumo gaminti hormonus, tokius kaip progesteronas, estrogenas ir prolaktinas, ir į juos reaguoti, priklauso vaisiaus vandenų sudėtis ir (ar) tūris.

Natūraliai skysčių yra ir turi būti tiek amnione, tiek alantojo ertmėje. Pirmame ir paskutiniajame veršingumo trečdaliuose pagal tūrį vyrauja alantojo skysčiai, o amniono skystis pagal santykį dominuoja tik antrajame trečdalyje – nuo 80 iki 180 dienų – tuo laikotarpiu jo yra apie 3 litrai. Per visą veršingumą jų kiekis proporcingai didėja, tačiau ypač išauga likus kelioms savaitėms iki veršiavimosi – vaisiaus vandenų gali būti 6–8, o alantojo ertmėje – iki 15 l skysčių.

Patologijos atveju skysčių gali padaugėti kelis ar net keliolika kartų. Literatūroje aprašomos būklės, kai jie pradeda kauptis alantojo ertmėje, amnione, pačiame vaisiuje arba keliose struktūrose vienu metu. Vienas iš tokių sutrikimų yra alantojo ertmės vandenė (lot. hydrallantois).

Vandene bendrai apibūdinama būklė, kai skysčiai kaupiasi kūno ertmėse arba tinsta audiniai (kitaip vadinama edema). Šiuo atveju skysčiai susikaupia alantojo ertmėje, kuri yra kaip antrasis sluoksnis, supantis vaisių, esantį amniono maiše. Per palyginti trumpą laiką skysčių tūris gali išaugti iki 100–150, kartais – net 250 litrų.

Alantojo ertmės vandenė nustatoma retai – mažaug 1 iš 10 tūkst. veršingumų ir pasireiškia dažniau (85–95 proc. visų atvejų) nei vaisiaus vandenų (amniono) vandenė. Tačiau su pastarąja būkle – amniono vandene – dažnu atveju aptinkami ir vaisiaus išsigimimai, tokie kaip chondrodisplazija ir vaisiaus anasarka, siejama su plaučių hipoplazija.

Alantojo ertmės vandenė dažniausiai pasireiškia galvijams, nors yra užfiksuota atvejų, kai paskutiniais kumelingumo mėnesiais (7–9 mėn.) sirgo kumelės, taip pat avys, nešiojusios dvynukus ar trynukus. Tačiau tai labai reti atvejai.

Patologijos priežastys

Mokslinėje literatūroje pateikiamos kelios alantojo ertmės vandenės priežastys. Kaip pagrindinė įvardijama neišsivysčiusi, nevisiškai funkcionuojanti placenta dėl mažo karunkulų kiekio. Dėl to formuojasi difuzinė placenta – tarp endometriumo (motinos dalies) ir alantochoriono (vaisiaus dalies) susidaro daugybė mažų sukibimo vietų, kompensuojančių karunkulų trūkumą. Jei ne tai, tuomet gali būti dideli pavieniai placentomai. Nėra iki galo išaiškinta, ar tai yra alantojo ertmės vandenės priežastis, ar vis dėlto padarinys.

Natrio ir chloro kiekis alantojo skystyje per paskutinį veršingumo trečdalį yra palyginti mažas, tačiau vandenės atveju šių elektrolitų kiekis padvigubėja ir panašus į tarpląstelinio skysčio sudėtį.

Besivystantys dvynukai taip pat predisponuoja šios patologijos atsiradimą dėl galbūt nevisiškai ar su defektais išsivysčiusios placentos. Taip pat sutrikęs placentos susidarymas ir funkcionavimas matyti į karvės gimdą perkėlus in vitro užaugintą embrioną. Bandos lygmeniu aptikta patologija gali būti siejama su labai prastu šėrimu ir dėl to išsivysčiusiu mineralų trūkumu.

Nustatyta dar viena alantojo ertmės vandenės priežastis – tai specifinė genų mutacija, lemianti Henlės kilpos kanalėlių nešiklių pakitusią lokaciją. Ji išsamiai aprašyta ištyrus Japonijos mėsinių galvijų Wagyu veislę.

Specifinės baltymo molekulės dalyvauja natrio, kalio ir chloro reabsorbcijoje inkstų nefrono Henlės kilpoje. Ji randama sveikų galvijų kylančioje plonojo vamzdelio dalyje, tačiau dėl mutacijos pakeičia lokaciją – dėl to sutrinka absorbcijos funkcija. Pastebėta, kad natrio ir chloro koncentracija padidėja alantojo ertmėje, vadinasi, vaisius negeba koncentruoti šlapimo ir šie elektrolitai neabsorbuojami atgal į tarpląstelinį audinį, o pašalinami kartu su vandeniu. Dėl poliurijos šlapimas kaupiasi alantojo ertmėje. Didelius kiekius šlapimo vaisius pradeda „gaminti“ maždaug veršingumo viduryje. Dėl sutrikusio šlapimo nutekėjimo lygiagrečiai vystosi vaisiaus hidronefrozė. Didėjantis skysčių tūris, o kartu ir slėgis pilve, spaudžia karvės vidaus organus ir vaisių gimdoje, tai lemia jo žūtį. Dar praėjusio šimtmečio viduryje pastebėta Airšyro ir Gernsio galvijų veislių vaisių hidronefrozės atvejų, tačiau anuomet priežastis nebuvo aiški.

Diferencinės diagnozės

Ši patologija vystymosi pradžioje gali būti panaši į kitas būkles. Matant abipusį pilvo išsipūtimą ir gimdos padidėjimą galima įtarti, kad vystosi dvynukai. Tačiau šiuo atveju tai įmanoma lengvai atskirti atlikus rektinį tyrimą. Gimdoje gerai juntami vaisiai, o placentomų kiekis įprastas, jų dydis normalus.

Ascitas taip pat gali atrodyti panašiai, bet tokiu atveju padėtų jau minėtas rektinis tyrimas, punkcija, nustatant transudatą būtent pilvo ertmėje, ar paprasčiausias ultragarsinis tyrimas, aptikus laisvus skysčius pilve. Dažnai tai siejama su kepenų patologijomis, tuščiosios venos tromboze, padidėjusiu hidrostatiniu slėgiu ir kapiliarų pralaidumu ar nukritusiu onkotiniu slėgiu dėl kraujo baltymų koncentracijos sumažėjimo, traumomis, peritonitu ar kt.

Skysčiams kaupiantis ne alantojo, o amniono ertmėje dažnai tai pamatysime tik veršiuojantis, esant nenormaliam vaisiaus vandenų kiekiui ir dažnai esant apsigimusiam veršeliui. Pilvas šiuo atveju kriaušės formos, netolygus, o skysčiai kaupsis net keletą mėnesių, priešingai nei esant alantojo vandenei. Tačiau per rektinį tyrimą atrodo, jog vaisių galima palpuoti, placenta išsivysčiusi normaliai, gimda nėra įtempta.

Klinikiniai požymiai

Ryškiausias ligos požymis – ūmiai, tolygiai didėjantis karvės pilvas per kelias savaites ar net dienas. Tai matyti paskutiniajame veršingumo trečdalyje, dažniausiai likus 4–6 savaitėms iki numatomo veršiavimosi. Alantojo ertmėje besikaupiantys didžiuliai skysčio kiekiai ištempia gimdą, todėl pilvas iš abiejų pusių vienodai išsipučia ir įsitempia.

Rektaliai neįmanoma užčiuopti karunkulų ar vaisiaus, nes gimdos sienelė stipriai įtempta, tvirta. Dėl didelio spaudimo karvė nustoja ėsti, prieskrandis tampa tuščias tarsi maišas, vystosi dehidratacija. Didėjant slėgiui ir spaudimui į diafragmą, jai gali būti sunku kvėpuoti, dėl atsiradusio ir pamažu didėjančio svorio sunku atsistoti, tad karvė daugiau guli, mažiau juda. Alantojo ertmėje kaupiasi vandeningas, skaidrus, gintaro ar šlapimo spalvos transudatas. Vaisiui ši patologija paprastai įtakos neturi, tad jis vystosi normaliai arba gali būti kiek smulkesnis. Laiku nesuteikus pagalbos karvei ir vaisiui (vaisiams), prognozė ir baigtis yra blogos.

Dėl sumažėjusio pašaro suvartojimo ir medžiagų trūkumo gali vystytis antrinė ketozė ar kitos susijusios metabolinės ligos. Taip pat įvairios skeleto-raumenų patologijos, atsirandančios karvei bandant atsistoti ar gultis: miopatijos, klubo sąnario pažeidimai ar išnirimai, šlaunikaulio lūžiai dėl susidariusio didžiulio svorio. Tai svarbu įvertinti atliekant klinikinį gyvūno tyrimą ir skiriant gydymą.

Karvės, turinčios šią patologiją, gali abortuoti, tačiau tai dažniau išimtis nei taisyklė. Net ir lengvesniais atvejais matyti distokija, kai, pasiekusios veršiavimosi terminą, dėl silpnų ir nereguliarių gimdos susitraukimų bei mažai atsivėrusio gimdos kaklelio karvės negali pačios apsiveršiuoti ir joms reikalinga vienokia ar kitokia pagalba.

Gydymas ir pagalba

Nuspręsti, kaip padėti ir kokių veiksmų imtis, lemia keli dalykai. Visų svarbiausias – karvės gyvybingumas. Jei veršiavimosi terminas arti, karvė žvali ir stipri, nėra papildomų organų sistemų sutrikimų, galima laukti, ją aprūpinus maistingu pašaru ir prižiūrint. Tačiau turi būti įvertintos visos rizikos.

Kitas variantas, jei karvė vis dar žvali, tačiau pilvo apimtis stipriai didėja artėjant terminui – sukelti veršiavimąsi naudojant vaistus ir laukti natūralaus atvedimo, atidžiai stebint būklę. Skysčiai paprastai pasišalina per 24–48 valandas. Periodiškai privaloma stebėti gimdos kaklelio atsivėrimą ir vaisiaus padėtį, o esant sutrikimams – suteikti pagalbą. Tačiau dažnu atveju antroji veršiavimosi stadija yra neprogresyvi ir gali tekti suteikti veršiavimosi pagalbą ar atlikti cezario pjūvį. Mūsų klinikiniu atveju, siekiant padėti karvei, buvo pasirinktas pastarasis variantas.

Renkantis cezario pjūvį, būtina prisiminti, kad staigus skysčių pašalinimas pjūvio vietoje gali lemti hipovoleminį šoką. Ruošiantis operacijai dalį skysčių, apie 40 l, vertėtų pašalinti siauru troakaru, taikant vietinę nejautrą pilvo sienoje. O jei taikoma indukcija vaistais, atsivėrus kakleliui įstumti į gimdą specialų kateterį. Tai reikia atlikti lėtai, maždaug 2 l/min. greičiu. Tuo pačiu metu, palaikant balansą, reikėtų pradėti lašinti intraveninius tirpalus (1–2 l), geriausia – hipertoninius. Tai greitai padidina kraujagyslių tūrį.

Cezario pjūvis atliekamas gulinčiai karvei įprasta technika – kairėje alkiaduobėje darant vertikalų 30–40 cm ilgio pjūvį pilvo sienoje apie 15 cm ventraliai skersinių juosmens ataugų. Atsidalijus audinius ir radus gimdą, pjūvis gimdoje iš pradžių daromas gana siauras, kad skysčiai pasišalintų lėtai. Reikia stengtis, kad kuo mažiau vandenų patektų į pilvo ertmę. Pašalinus skysčius iš gimdos ir suradus veršelį, svarbu įsitikinti, kad nėra antrojo, nes dvynukai yra labai dažna kombinacija, siejama su šia patologija. Ištraukus veršelį ar dvynukus iš gimdos, svarbu pašalinti placentą (ji šios patologijos atveju linkusi susilaikyti), kad mažesnė būtų metrito rizika.

Gimda po užsiuvimo aseptizuojama, apiplaunant specialiais tirpalais, ir grąžinama į pilvo ertmę. Prieš visiškai užsiuvant pilvo sieną, spaudžiant iš abiejų pusių alkiaduobės srityje, pašalinamas į vidų patekęs oras. Didelė pooperacinės infekcijos ir metrito rizika, ypač jei veršeliai gimdoje buvo negyvi. Tad po operacijos 3–5 dienas iš eilės skiriami antibiotikai ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.

Jei gyvūno būklė yra itin bloga, matyti stipri dehidratacija, jis sulysęs, neėda, neatrajoja, negali atsistoti arba tai sukelia kančias, dėl gyvūno gerovės vertėtų apsvarstyti eutanaziją.

Priežiūra po procedūros

Tokios karvės, apsiveršiavusios tiek su vaistais, tiek po cezario pjūvio operacijos, reikalauja papildomo dėmesio ir rūpesčio.

Svarbu stebėti karvės būklę, skirti intraveninių skysčių elektrolitų ir mineralų balansui palaikyti ir kuo greičiau skatinti ją pradėti ėsti. Alantojo ertmės vandenė išpučia gimdą ir ji užpildo beveik visą pilvo ertmę, tad reikia prisiminti, kad, pašalinus didelį kiekį skysčių, pilve atsiranda labai daug laisvos vietos ir tai kelia papildomą riziką šliužo dislokacijai. Be to, gimdos involiucija vyks daug sunkiau ir lėčiau nei normaliomis sąlygomis. Tolesnis karvės vaisingumas yra diskutuotinas ir priklauso nuo daugelio veiksnių.